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A Apneia do Sono
Quando surgem cansaço
ao acordar, hiper sonolência diurna, com compromisso nas actividades
de carácter sócio-profissional, dificuldade em conduzir
por sono ao volante, frequentemente com referência a acidentes já
ocorridos ou evitados em situação limite, para além
da roncopatia haverá com grande probabilidade uma Síndrome
de Apneia do Sono ou eventualmente uma Síndroma de Resistência
Aumentada das Vias Aéras Superiores. Estas entidades são
responsáveis por uma panóplia de sintomas que podem variar
na sua intensidade e na forma como se associam, mas não podem ser
subestimadas porque têm uma incidência em adultos que oscila
nos 4% no sexo masculino e os 2% no sexo feminino.
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Embora já tenham
sido consideradas raras são hoje reconhecidas como frequentes,
sendo improvável que um clínico durante a sua actividade
não contacte com um caso. Com frequência a estas queixas
mais sugestivas associam-se outras facilmente desvalorizadas como diminuição
da memória e de outras capacidades intelectuais, diminuição
do interesse e da actividade sexual, necessidade de urinar durante anoite,
irritabilidade e instabilidade emocional, suores nocturnos. O doente típico
é obeso, com pescoço curto e largo, sendo factores predisponentes
um perímetro do pescoço superior a 43 cm, língua
volumosa e maxilar inferior retraído. Contudo, a inexistência
destes aspectos não exclui de modo algum o diagnóstico.
A não ser que se incluam na observação de rotina
perguntas sobre o sono, o diagnóstico pode se perder em muitos
casos.
Perante a suspeita de
uma Síndrome de Apneia do Sono é mandatório a realização
de uma Polissonografia. Os estudos poligráficos do sono quando
para diagnóstico devem preferencialmente ser realizados sob vigilância,
isto é em internamento, incluindo monitorização de
parâmetros para além dos respiratórios, nomeadamente
electroencefalográficos e electromiografia dos membros inferiores.
Há também
a possibilidade de realizar estudos completos em domicílio e os
estudos reduzidos, com monitorização apenas dos parâmetros
respiratórios devem ser reservados para os casos de forte suspeita
diagnostica ou quando se pretende reavaliar a situação clínica
após intervenção terapêutica.
O tratamento da Síndroma
de Apneia do Sono assenta em três atitudes:
- Optimização do peso Corporal
- Intervenção cirúrgica sobre
a Via Aérea Superior
- Ventilação não invasiva
durante o sono, nomeadamente com CPAP
A ventilação nasal contínua
com pressão positiva nas vias aéreas superiores, CPAP nasal,
tem sido aceite em todo o Mundo como o tratamento de eleição
para a Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). O CPAP nesta
condição actua como um sistema pneumático que utilizando
o ar ambiente, estabiliza a via aérea superior e previne os seus
colapsos periódicos durante o sono. Assim, o seu objectivo é
impedir a ocorrência de alterações respiratórias
durante o sono, para assim promover o desaparecimento da fragmentação
e restaurar a arquitectura do sono normal, levando à melhoria clínica
dos sintomas atribuídos a esta entidade. Contudo, deve ser salientado
que o CPAP é um tratamento sintomático, que não corrige
a condição patológica subjacente.
Ao considerar o tratamento
cirúrgico deve ser feita previamente uma avaliação
cuidada da via aérea superior, nomeadamente com recurso a cefalometria.
Nos casos mais graves a uvulopalatofaringoplastia pode não ser
suficiente, podendo ser necessária uma abordagem cirúrgica
mais complexa. Quando se decide por tratamento cirúrgico, não
se perde necessariamente indicação para CPAP, antes pelo
contrário poderá haver benefício da sua utilização
no pré-operatorio, quer para melhoria sintomática, quer
para melhoria do território a intervencionar facilitando a cirurgia,
quer porque minimiza os riscos anestésicos no pós-operatório.
Contudo, pode afirmar-se
que a grande indicação para CPAP nasal são os doentes
com um Índice de Alterações Respiratórias
(RDI) superior ou igual a 30, independentemente da existência e
da intensidade dos sintomas. Para estes, o CPAP é o tratamento
de primeira linha.
Para valores de RDI
compreendidos entre 5 e 30 a sua utilização será
condicionada pela existência quer de sintomas atribuíveis
à SAOS, quer pela existência documentada de doenças
cardiovasculares, nomeadamente hipertensão arterial, doença
cardíaca isquémica ou acidente vascular cerebral. A utilização
de CPAP em doentes com RDI de 5 embora documentada nos trabalhos de Redline
e Englemann, reveste-se normalmente de taxas baixas de aderência,
particularmente se os sintomas relacionados com a SAOS são ligeiros
e o doente é um adulto jovem. O CPAP não está indicado
para a SAOS de gravidade ligeira a moderada, em doentes assintomáticos
e sem doença cardiovascular.
A determinação
da pressão eficaz de CPAP, a que determina o desaparecimento das
alterações respiratórias e do ressonar em todas as
posições e em todos os estados de sono, classicamente é
procurada num registo polissonográfico com CPAP realizado após
o que serviu para diagnóstico ou eventualmente usando a segunda
parte deste, o que se designa por registo em split-night. Existem agora
ente nós, aparelhos que geram uma pressão variável
entre dois valores previamente escolhidos, que se designam por auto-CPAP.
O seu funcionamento baseia-se na detecção de uma resistência
ao fluxo gerado que leva a um incremento automático e gradual da
pressão, que cessa quando essa resistência é anulada.
O inverso acontece também, registando-se diminuições
graduais de pressão quando para um determinado fluxo é detectada
uma resistência demasiado baixa. Assim, são fornecidas ao
longo do processo de assistência ventilatória pressões
variáveis, que se considera serem as mais baixas para vencer as
diferentes resistências detectadas. Os processos de funcionamento
variam segundo o fabricante, mas o objectivo é sempre a obtenção
de eficácia ventilatória com o valor mais baixo de pressão.
Há trabalhos que mostram que o auto-CPAP permite, para além
da função terapêutica, fazer a determinação
da pressão necessária para tratamento, tendo em consideração
a pressão máxima e a pressão média registadas
durante a sua utilização. Os trabalhos que comparam a eficácia
do tratamento com pressão contínua e com pressão
variável, são unânimes em reconhecer que com auto-CPAP
há um ligeiro aumento na aderência ao tratamento, o valor
médio das pressões do auto-CPAP é inferior ás
pressões de CPAP, sendo sempre fornecidas as pressões de
pico necessárias, desde que a regulação preveja uma
satisfatória amplitude entre os limites mínimo e máximo.
O auto-CPAP aparece assim como um meio para determinar a pressão
eficaz de CPAP, podendo depois o doente adoptar a modalidade de tratamento
com pressão contínua ou manter a modalidade terapêutica
de pressão variável, tendo em consideração
a evidência de maior aderência ao tratamento. Aliás,
o auto-CPAP deve também ser tentado nos doentes que mostram dificuldade
de adaptação ao CPAP convencional.
A aderência adequada
ao tratamento define-se como a utilização de CPAP ou equivalente
durante pelo menos 4.5 horas/noite e por rotina. Todos os aspectos relacionados
com a qualidade de vida, desde a saúde física e emocional
ao funcionamento social podem estar significativamente afectados na SAOS.
O tratamento com CPAP nasal melhora os aspectos relacionados com a vitalidade,
o relacionamento social e a saúde mental. Isto condiciona na nossa
opinião que sejam os casos mais graves a apresentar melhores taxas
de aderência, sendo o adulto jovem com pouca sintomatologia o que
mais problemas de aceitação apresenta. A melhoria máxima
dos sintomas neurocognitivos pode não ocorrer antes de dois meses
de tratamento.
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